【衡道丨笔记】「三甲生理现场」课程学习笔记（十八）：恶性黑色素瘤的诊断及鉴别诊断

「白求恩·药理学社」之「三丙流行病学会场」，力由此可知促进国内恶适度黑脂质突起流行病学检验的在实践中、增强相关化学键检验意识，降低恶黑精准检验素质。

「白求恩·药理学社」之「三丙流行病学会场」第十一场直播 中的南大学湘雅医院周和乐客座教授的个人主题是《黑脂质突起可否病症检验思路》，范青松客座教授和黄三钱牙医的个人主题为《黑脂质突起的病症个人》。衡道流行病学受邀中的南大学湘雅医院 刘雀屏 老师根据三位老师的个人主题梳理配套研习笔记。

不限内容整理自周和乐客座教授的讲课“《黑脂质突起流行病学检验针灸实践》指南解读”

定义

恶适度黑脂质突起，别名黑素突起，是一种发源地脸部、黏表皮和一些体内器官（如消化道、中的枢突起髓系统等）均匀分布黑素蛋白质的恶适度，占多数脸部癌发生率的绝大以外。

解剖学特色一般直径＞6mm，不轴对称。黏表皮蛋白质/原位黑脂质突起特色：边境不清晰；黑素蛋白质呈圆形paget；也播散（黑素蛋白质呈圆形单个散在经常出现，尤其在黏表皮蛋白质的上层)；黏表皮蛋白质细菌感染；确黏表皮蛋白质交界处脂质蛋白质经常出现带状：蛋白质蜂巢体积、形锥状不一，经常出现带状，蛋白质蜂巢融合适度的游离，黑素蛋白质交错松散。网锥状内黑素突起特色：素质繁殖阶段 ：网锥状层内单个蛋白质或小蜂巢蛋白质显现出来垂直繁殖阶段 ：垂直繁殖早期阶段-蛋白质蜂巢位处网锥状层内适合于、不轴对称、片锥状膨胀适度繁殖Mode缺乏早熟物理现象（黑素蛋白质/蜂巢从病变的顶部到上方不会变小)体细胞像增加(>1个/mm²)可闻适度坏死 蛋白质学特适度黑脂质突起蛋白质可以是黏表皮；也蛋白质、梭形蛋白质、绿色蛋白质、腰纹；也蛋白质等，并且可以交错转成多种结构繁殖Mode（如嵌套锥状、小梁锥状、腺锥状、片锥状和锥状）；此皆，黑脂质突起可以显现异源适度分立，如腹腔适度、骨；也、腰纹；也、转成薄表皮蛋白质和肌转成薄表皮蛋白质。核能不具备多形适度（核能增高>1.5倍复合角质形转成蛋白质，核能深染，细胞器粗糙带状、块锥状，显著的嗜酸适度核能仁，粉尘锥状蛋白质质）。黏表皮忽略： 不尽相同相对炎症蛋白质显现出来，网锥状薄表皮化，脂质经常出现带状。解剖学界定：浅表播散标准型黑脂质突起(SSM) ：最常会闻的各种类标准型，不具备异标准型适度的黑素蛋白质不轴对称游离，蛋白质呈圆形显著的paget；也播散（面积>0.5mm²），BRAF V600E伦因标准型。恶适度红眼标准型黑脂质突起(LMM) ：慢适度眼内脸部的中年病症多闻，黑素蛋白质沿网锥状黏表皮蛋白质连接处融合形转成小蜂巢，蛋白质蜂巢素质交错，体积、形锥状不一，可延伸到外阴，显著的光照适度伸长薄表皮变适度，非迥然不尽相同黑素蛋白质侵入网锥状，一般来说BRAF非V600E、NRAS或KIT伦因标准型。肢端红眼标准型黑脂质突起（ALM） ：我国最常会闻的脸部黑素突起解剖学各种类标准型，位处肢端（手指、足部和丙下)，不具备异标准型适度的黑素蛋白质下述红眼；也内膜>7mm，常会累及皆分泌腺的导管，一般来说KIT伦因标准型。口部适度黑脂质突起（NM） ：无ABCDE规则的针灸外观上，无素质繁殖期，网锥状内非迥然不尽相同黑素蛋白质口部锥状内膜。更少闻的病毒性促表皮内膜适度黑素突起(DM) ：多闻于慢适度眼内脸部的中年病症，病变界限不清，突起蛋白质呈圆形梭形，量更少，伴显著黏表皮薄表皮化及胶原薄表皮形转成，共约50%显现交界处非迥然不尽相同红眼；也黑素蛋白质内膜，丙状腺周边淋巴蛋白质聚集，有亲突起髓物理现象。MelanA、酪氨酸酶、HMB45阴适度，~50%显现NF1、TP53伦因标准型。痣；也黑素突起 ：疣锥状或塔内标准型，轻微不轴对称，无素质繁殖阶段，皆生口部表面常会被变薄的黏表皮蛋白质所覆盖，黑素蛋白质被长，薄，相互连接的黏表皮蛋白质分隔，假早熟物理现象，体细胞像多闻。发源地蓝痣的黑脂质突起 ：周边有事先存在的蓝痣，蛋白质密度高无黏表皮，有坏死，BAP1核能染料丢失，GNAQ，GNA11，CYSLTR2，EIF1AX伦因标准型，可以显现BAP1、SF3B1伦因标准型。除此之皆，还存在鸽子蛋白质；也、印戒蛋白质、小蛋白质黑脂质突起等独有各种类标准型。癌症遗传物质组由此可知谱网络（Cancer Genome Atlas Network）最近提供了一种伦于遗传物质忽略的脸部恶适度黑脂质突起界定建议：BRAF，RAS, NF-1，Triple WT，未来遗传物质组界定可能会取代目之前的流行病学病毒性。

【参考手抄本】cutaneous melanoma-A review in detection, staging, and management. Hematol Oncol Clin North Am, 2019.

免疫组化阳适度： S100、Sox10、HMB45、Melan-A、MiTF1、Tyrosinase、PRAME、PNL2，KBA62、Ki67＞10%（良适度黑素蛋白质痣一般＜2%）阴适度： p16（马赛克Mode），Cytokeratin，CD34，CD45，CD68 辨别检验黑素突起HE构造多变，辨别检验较为较广，不尽相同的解剖学病毒性有不尽相同的病因需辨别，侵袭适度黑素突起可能模拟任何未分立恶适度。良适度脂质蛋白质痣和其解剖学病毒性：发育不良痣：不会不轴对称，不会paget；也散播，不会膨胀繁殖的蛋白质蜂巢聚集，无黏表皮蛋白质细菌感染，网锥状黑素蛋白质的蛋白质早熟。独有部位黑素蛋白质痣: 位处头皮，额头，脸部皱褶部位，，生殖器的黑素蛋白质痣会不具备不尽相同相对的蛋白质和结构异标准型适度。体细胞活跃痣(创伤后，切除后，妊娠期，晕痣)：不会蛋白质学的异标准型适度，网锥状黑素蛋白质早熟，无流行病学适度核能分裂像。Spitz：年轻人，多闻于背部，一般<6mm，网锥状内蛋白质体细胞<1个/mm²，ALK, ROS1或pan-TRK+，可不具备ALK, ROS1, NTRK1/3, BRAF或RET融合，一般不会遗传物质畸变。BAP1失活黑素蛋白质突起(BIMT)：不会坏死，网锥状体细胞<1个/mm²，黏表皮；也转成分中的BAP1核能染料丢失，BRAF伦因标准型和BAP1伦因标准型/丢失。蛋白质适度蓝痣：不会核能异标准型适度，不会坏死，不会重叠的核能，体细胞< 1个 / mm²，GNAQ、GNA11或CYSLTR2伦因标准型。非脂质蛋白质:鲍文病（原位鳞锥状蛋白质癌）：黏表皮全层不具备异标准型适度，paget；也蛋白质的脂质蛋白质标记阴适度。乳腺皆Paget病（EMPD）：CK7+，CEA+，GCDFP-15+（原发适度EMPD），CK20+。默克尔蛋白质癌：突起髓内分泌标记物(突触素，嗜铬粒素)+，CK20+。非迥然不尽相同薄表皮黄色突起/多形适度脸部溃疡：与黏表皮蛋白质不相连，SMA+。低分立鳞锥状蛋白质癌：蛋白质角蛋白+，p63+。绿色蛋白质溃疡：不具备黑脂质分立的软组织起来，解剖学和免疫伦因标准型类似于黑素突起，但不具备特异适度EWSR-ATF1融合适度遗传物质。间变适度淋巴突起：LCA标志 (CD45) +。

病症数据分析1

女适度，57岁，既往体健，体检挖掘出从左边腋下多个肿大黏表皮，较大者共约3×3cm体积，伴压痛，构造欠规则，边境欠清，活动度欠佳。彩超： （1）从左边腋下多发混合适度口部，适度质分组：淋巴突起？占多数位待删；（2）从右乳多发无Echo口部（BI-RADS 2类）。CT： 从左边指尖多发肿大黏表皮，适度质分组。由此可知1 从左边指尖黏表皮HE由此可知2 从左边指尖黏表皮HE由此可知3 从左边指尖黏表皮HEHE构造阐述： 黏表皮内闻蛋白质呈圆形蜂巢，蛋白质体积较大，肠道透亮，核能仁显著，核能表皮硬质，可闻流行病学适度核能分裂像，无脂质。

由此可知4 黏表皮免疫组化

流行病学检验： （从右腋下黏表皮）鸽子蛋白质；也黑脂质突起黏表皮转移。*如有原发灶，在进先为之前哨黏表皮有没有转移的判断之前，应当对原发灶切片进先为详细审阅。鸽子蛋白质黑脂质突起(Balloon cell melanoma，BCM)： 是恶适度黑脂质突起的一种罕闻表现，为缺乏脂质的、大的、不具备泡沫锥状肠道的蛋白质，核能仁可以较为显著。手抄本对76唯BCM进先为阐述数据分析显示：BCM最常会闻于四肢，其次是上肢和躯干，68%的皮损之比1cm，73%皮损可闻细菌感染，原发适度BCM中的位Breslow宽度病症直径2.5 mm，53%为转移适度，最常会闻于黑素突起十分困难的晚期阶段。免疫组化：S100（73%），HMB45（52%）和MelanA（40%）。【参考手抄本】Balloon cell melanoma: a systematic review, Inter J Dermatol, 2021*黑脂质突起HE构造多；也，流行病学检验上不具备一定的难度与挑战适度，对于蛋白质构造独有的，要看看黑素突起的一些独有各种类标准型，除此之皆，还存在印戒蛋白质；也黑脂质突起，绿色蛋白质标准型黑脂质突起，腰纹肌；也黑脂质突起，小蛋白质标准型黑脂质突起等独有各种类标准型。 病症数据分析2

女适度 38岁，肠道肿胀

针灸检验：NET或GIST由此可知5 肠道HE由此可知6 肠道HE

由此可知7 肠道免疫组化

HE构造特色阐述： 蛋白质呈圆形蜂巢锥状，圆形或呈圆形，体积构造较为一致，肠道透亮。免疫组化阐述：阴适度：CD117（-），Dog-1（-），CD34（-），SMA（-），Des（-），Vimentin（+/-），CK（-），EMA（-），CgA（-），HMB45（-），MelanA（-），MPO（-），CD1a（-），Langerin（-），CD68（-），Myogenin（-）。阳适度：S-100（+），SOX10（+），Syn（+，30%），CD56（+/-），Ki67（+，10%）。化学键检验： NGS检查EWSR1-ATF1融合。流行病学检验： （肠道）恶适度胃肠道突起髓皆胚层（MGNET）。恶适度胃肠道突起髓皆胚层（MGNET）： 是发生在胃肠道、构造学上与软组织起来绿色蛋白质溃疡、黑素突起显著相近恶适度，免疫组化暗示早期突起髓突起和突起髓内分泌遥相呼应（CgA、Syn、CD56），一致适度的暗示S-100和SOX10，不暗示脂质蛋白质遥相呼应（HMB45和MelanA），遗传学上不具备EWSR1-CREB1或EWSR1-ATF1融合遗传物质的过暗示，无黑素生转成。*当蛋白质暗示S-100，SOX10时，除了看看黑素突起，还要与其他组织起来构造及免疫伦因标准型相近，遗传物质检验对辨别检验帮助很大。不限内容整理自范松青客座教授病症个人 病症数据分析3

女适度，54岁，挖掘出胸部肿物3年，皆院彩超指引“皮下囊肿”，未处理。

4个月初之前，来我院进先为肿物手术后切除送到病检，皮损增大输卵管后3个月初，PET-CT挖掘出从右腋下糖代谢近于增高的增高黏表皮，切除。

由此可知8. 胸部肿物肉眼观①及HE镜下影像②-⑥。蛋白质交错呈圆形蜂巢锥状，伴炎症蛋白质显现出来，脸部复合层有蛋白质佩吉特；也显现出来。蛋白质表现为梭形，以外呈圆形黏表皮；也，高倍镜下闻多核能突起巨蛋白质，异标准型适度显著，但核能分裂更少闻。

由此可知9 胸部肿物免疫组化

免疫组化阐述： HMB45（二次均极更少数+），Melan-A（+），P53（共约70%+），S-100（++），SOX10（++），Vim（++），Ki67（共约10%+），CD117（个别蛋白质+），P16（个别蛋白质+），CD68（-）、CD99（-）、CK（-）、Desmin（-）、MyoD1（-）、SMA（-）。遗传物质检验： C-KIT、BRAF-V600E、NRAS均为野生标准型；FISH检验：C-MYC（+），CCND1（+），CNKN2A/CEP9（+），P16遗传物质则有合适度缺失。由此可知10 皮损增大输卵管后3个月初黏表皮切除HE影像及免疫组化：蛋白质呈圆形黏表皮；也，肠道丰富，异标准型适度显著，无脂质。流行病学检验： （从右腹部）恶适度Spitz，（从右腋下黏表皮）有转移（2/21）。恶适度Spitz（malignant Spitz tumor，MST）： ICD-O编码8770/3别名Spitz；也黑色突起，是一种更少闻的黑素突起病毒性，不具备外观上适度的针灸外观上、组织起来药理学外观上和遗传学忽略。针灸表现为口部锥状的黑素突起，多发生与低相对的光照照射（low-CSD）部位。许多病症中的，如果不会针灸十分困难（不具备显著的一区域或岸边转移）、死亡和独特的化学键忽略，其与不具备不确定的恶适度创造性的不具备异标准型适度的Spitz的辨别是很难的。【参考手抄本】2018版脸部WHO界定不限内容整理自黄三钱牙医病症个人 病症数据分析4

女适度，34岁，挖掘出从左边后背肿胀3个月初，皆院从左边后背放血病检示：权衡恶适度皆周突起髓鞘表皮突起，不排恶适度黑脂质突起、滑表皮溃疡、绿色蛋白质软组织起来溃疡。入院先为化疗，化疗建议为异环磷酰胺+吡柔比星，并予以维莫非尼核酸治疗，并先为手术后。

MRI： 胸椎、胸骨、多处肋骨、下方肠骨、髋关节多发骨质忽略，权衡骨转移突起可能。PET-CT： 多处颈髋关节、双侧肠骨、双侧突起椎、双侧肩胛骨、胸骨、多处肋骨及颈部多发骨质忽略。送到检组织起来： 1. 从右大腿口部：体积共约3×2×1.5cm，于脸部表面可闻不均匀经常出现的灰黑，其下切开转成口部；也繁殖，口部仅次于径共约0.1-0.3cm，一区域紧邻复合部；2. 从右后背肿胀：闻肿胀1个，仅次于径共约5cm，面上实适度、灰黄、质软，一区域转成囊适度忽略，边境近于不清。

由此可知11 脸部肿物HE影像。①.从黏表皮蛋白质复合部泌尿至网锥状及皮下组织起来；②.网锥状组织起来中的蛋白质经常出现不均匀，有脂质，整体蛋白质异标准型适度小，不会显著的核能分裂像；③-④.皮下蛋白质呈圆形口部；也繁殖，无脂质。

由此可知12 后背肿物HE影像。①.不具备实适度片锥状繁殖光亮蛋白质一区域与疏松蛋白质一区域，蛋白质显现出来到皮下脂肪；②-③.蛋白质人口众多蛋白质异标准型适度较大，核能仁显著，核能分裂像非常会活跃，伴有坏死；④-⑤.蛋白质疏松7一区一区域呈圆形囊适度，丙状腺内膜较丰富，内膜的丙状腺一区周边围绕体积构造较为一致的嗜酸适度蛋白质；⑥-⑧.疏松7一区还可闻脂质蛋白质丰富一区（蛋白质穿插在薄表皮黏表皮中的，异标准型适度较小）、腰纹肌；也蛋白质一区、坏死一区。

由此可知13 后背肿物免疫组化

阳适度： S-100、SOX-10、Ki-67（热点一区共约40％）、MDM2（以外＋）；阴适度： MelanA、HMB45、PNL2、CyclinD1、STAT6、CD34、CD31、 F8、Fli-1、Oct3/4、CDK4。*反复询问病症，诉于送到检的从右大腿病灶曾有脸部细菌感染史流行病学检验：（从右后背肿胀）伴有S-100及SOX-10阳适度的恶适度，镜下构造多；也，以梭形构造为主，一区域显著异标准型适度且伴有多数流行病学适度核能分裂像（>10/10HPF）,可闻腰纹肌；也分立及骨；也；大结构。（从右大腿口部）脂质适度病变，病变从黏表皮蛋白质向皮下组织起来泌尿，蛋白质有分立早熟物理现象，构造学极端，融合针灸有治疗过程，不排治疗后退先为适度忽略，口部的复合部仍可闻蛋白质。二者信息化数据分析有不限权衡：1.恶适度黑脂质突起；2.恶适度皆周突起髓鞘表皮突起。该两种均为突起髓嵴蛋白质起源，构造学及免疫组化暗示有重叠，商量融合针灸手术后所闻，明确后背肿胀与口部的关系，两者是否有泌尿，若有泌尿则更倾向恶适度黑脂质突起，并商量明确身体其他部位是否存在脂质适度病变，排除转移可能。恶适度皆周突起髓鞘表皮突起 （Malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST）： 是一种发源地周边突起髓的梭形蛋白质溃疡，可继发于突起髓薄表皮突起病、放疗后；通常会位处椎旁软组织起来。MPNST是一种迥然不尽相同的单形梭形蛋白质恶适度，呈圆形宽的、交叉的人字标准型束锥状交错。多蛋白质一区和更少蛋白质一区互相融合，形转成大理石；也皆观；核能分裂高，常会显现地由此可知；也坏死；蛋白质常会在丙状腺周边环绕，常会可以认出突起髓薄表皮突起的转变；一般来说异源适度分立，最常会闻的伦本上是腰纹肌母蛋白质溃疡(是非的恶适度Triton)，其他异源适度转成分包括腺；也分立、丙状腺溃疡、脂肪溃疡和腹腔溃疡分立等。由此可知14 MPNST迥然不尽相同HE影像。蛋白质大小不一相间，呈圆形大理石；也①，蛋白质常会围绕丙状腺交错②，常会可以认出突起髓薄表皮突起的转变③，S-100不尽相同相对阳适度④，可以显现腰纹肌；也分立和骨溃疡；也分立⑤-⑥。【阐述】1. 黑素突起HE构造多；也，流行病学检验上不具备一定的难度与挑战适度，重视无脂质或更少量脂质的恶适度黑脂质突起的检验与辨别检验，降低独有各种类标准型黑素突起的检验意识，降低病症的风险。2. 遗传物质检验在病因的检验、治疗及临床表现检验中的体现越来越重要的作用，伦于遗传物质忽略的分标准型将要越来越较广应用界定，我们需重视遗传物质检验的重要适度。3. 加强多学科（如核能医学、脸部皆科、放射、B超等）之间合作、对话与交流，降低恶适度黑脂质突起MDT团队在实践中诊疗素质。

设计：鹏飞

编辑：小明